2010年9月1日起，安徽省在所有公立基层卫生机构实行国家基本药物制度，对“目录”内的479种基本药物实现零差价销售。乡镇卫生院在基本药物制度的实施过程中出现了亦喜亦忧的现象。

　　由于实现基本药物的零差价销售，乡镇卫生院的药物价格明显下降，农民得到实惠。前往乡镇卫生院就诊的农民明显增多。乡镇卫生院在继新农合实施后，再次出现了新的就医人数的明显上涨。然而，基本药物制度在乡镇卫生院的实施也给卫生院的发展带来了新的矛盾。

　　一是基本药物目录内的药物品种有限，难以满足卫生院基本医疗需求。“医生换了3次处方，可是到药房都拿不到药，关键是现在的药品品种太少了。”这是一位在卫生院就医的病员说的话。完全依靠基本药物，乡镇卫生院的基本医疗服务功能将会明显下降。一些较为边远的乡镇卫生院就曾出现过因为药品有限不能满足当地农民的基本医疗服务需求，受到农民强烈批评的现象。他们指责卫生院实行了新医改后就“不作为”，没有工作积极性，拿了国家的钱不做事。

　　二是卫生院门诊量增加，而收入减少。因为实行药品销售零差价，乡镇卫生院的门诊量明显上升。门诊量增加后卫生院的挂号费、注射费等业务收入是增加了，但由于原来的药品加成收入占卫生院总收入的40%以上，药品零差价销售使卫生院的总收入下降。而卫生院门诊量增加、总收入下降如果得不到体制内合理的补偿，要么医务人员的工作积极性会不稳定，要么卫生院会用其他形式增加农民的就医成本，其结果都是损害农民利益，农民不满意。

　　三是对医疗风险的担忧，抑制了卫生院的工作积极性。乡镇卫生院随着医疗业务量的明显增加，医疗风险亦随之加大。既往由于医疗业务的增加，随之的经济收入也增加，两者成正比例关系，所以即使发生医疗风险，卫生院愿意且也有能力承担。而现在医疗业务增加了，卫生院收入却没有同步增加，而医疗风险却随着医疗业务的增加而增加。一旦出现医疗风险卫生院是不愿意且也没有能力承担了。对医疗风险的担忧，抑制了卫生院的工作积极性。

　　四是乡村卫生服务一体化管理中也存在同样问题。由于实行乡村卫生服务一体化管理，基本药物制度同样在实行一体化管理的村卫生室实施。由于乡村卫生服务一体化管理实行的是“五统一、两独立”的管理模式，村医的工作积极性下降。而目前农村很多的基本卫生服务和基本医疗服务是需要村医付出大量劳动的。村医的工作积极性下降，会显著的降低农村基本卫生服务和基本医疗服务的质量。一位卫生院的院长说：“我们需要村医的工作积极性。村医的工作是卫生院不能代替的，我们也没有能力代替”。如农村老人的临终关怀医疗，基本上是村医提供的。他们能对辖区内的服务对象提供24小时的随叫随到的全天候服务。

　　上述基本药物制度在卫生院实施中出现的问题要尽早予以关注，在实践中不断修订、完善。为此建议：

　　1、卫生院实行基本药物为主，非基本药物为辅

　　由于卫生院尤其是较为边远的卫生院的基本医疗用药需求、由于农民在大医院门诊就诊后有把处方带回当地治疗的习惯（一是因为同样的药物基层价廉，二是因为回当地治疗方便）以及农村部分慢性病病人门诊长期用药等原因，必然使卫生院有部分使用非基本药物的需求，因此，卫生院应实行基本药物为主，非基本药物为辅的政策。

　　控制非基本药物的使用，主要可以从药品的分级管理入手。如规定卫生院不同职称医师的处方权限，对卫生院医师没有处方权的非基本药物品种，要求卫生院在能提供患者就诊的上级医院门诊病历和处方的基础上方可以使用。这样既满足了卫生院基本医疗服务的需求，方便了广大就医农民，又使农民享受到了药品零差价带来的实惠。

　　2、卫生院的合理补偿要及时足额兑现

　　对实行了基本药物制度，执行了药品零差价销售的卫生院，政府应及时给予合理的补偿。职工的绩效工作应及时足额兑现。要逐步探索乡镇卫生院的绩效和卫生院职工的收入分配关系。实行“收支两条线”，决不能搞卫生院间财产的“一平二调”。目前，有的地方已经出现了“一平二调”现象，这与新医改的初衷是绝对背道而驰的。

　　3、提高服务质量，防范医疗风险

　　卫生院业务量的上升不可避免的带来医疗风险的增大。防范医疗风险，除了要提高医护人员的医风医德、提高医护人员的医疗业务素质外，尚需要建立卫生院医疗风险的化解机制。可以借鉴“交强险”的方式，以县为单位，统筹建立卫生院医疗风险基金。医疗风险基金按照一定的比例从卫生院的业务收入中提取（扣除零差价销售的药品部分）。对于连续一年以上没有发生医疗风险的卫生院，应给予一定比例的风险基金奖励。

　　4、实现真正意义上的乡村卫生服务一体化

　　实行乡村卫生服务一体化管理应遵循循序渐进的原则，不可以“一刀切”地实行村卫生室的药品销售零差价。要积极创造条件，逐步做到乡镇卫生院和村卫生室职工的“同工同酬”，实现真正意义上的乡村卫生服务一体化管理。

 

反映人：市政协委员   祝  美